Eau – Assainissement / Résilier mon contrat / Formulaire de contact

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Madame
Monsieur
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Pour être effectif, la demande de résiliation doit obligatoirement comporter les informations suivantes : Index et date de résiliation. Sans ces informations, la résiliation ne sera pas effective, le contrat restera actif, et les factures resteront dues. Une fois votre demande effective, une attestation de résiliation vous sera fournie, seul document justifiant de votre démarche et de la fin de votre contrat.
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Date de naissance de l'abonné titulaire*
JJ slash MM slash AAAA

Lieu de naissance de l'abonné titulaire*

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Merci de préciser, si besoin, le numéro de l'appartement au début du champ "Adresse postale"
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Date de l'état des lieux sortant/Date de vente de la propriété*
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Si vente de la propriété, merci de joindre en pièce-jointe l'acte de vente
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Références de votre compteur*

Série de chiffres et/ou de lettres gravée sur bord du compteur
Relevé index du compteur*
Chiffres en noirs
Merci de joindre une photo de votre compteur avec les numéros lisibles
Taille max. des fichiers : 128 MB.
Nom et prénom du propriétaire et/ou de l'agence immobilière*

Votre nouvelle adresse*

Merci de préciser, si besoin, le numéro de l'appartement au début du champ "Adresse postale".
Code postal*

Commune*

Pièces annexes éventuelles
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Pièces annexes éventuelles
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